憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱，而是身體不適！ The ...

... Health Report 2001），憂鬱症（或稱重鬱症 Major Depressive Disorder, ... 能夠正確診斷及治療憂鬱症，必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。

學術新知Press 憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱，而是身體不適！ThemainsymptomofMDDpatientsisphysicaldiscomfort! HarvardMedicalSchool的RonaldKessler領軍的研究團隊，投入巨大的人力和財力資源，全國性、大規模、系統性地去「尋找」社區中精神疾患個案後（流行病學的調查），發現這些以焦慮疾患及憂鬱疾患表現為主的個案，大大不同於在醫院中就醫的焦慮及憂鬱症的個案。

首先，Kessler團隊的報告結果發現，只有12%的患者在訪視的一年內看過精神科醫師，另外的16%向精神醫療相關人員（如社工師或心理師）尋求協助，更多的患者（23%）其實是以身體不適而去求助於一般科的醫師（generalmedicalproviders），甚至有8%的患者直接尋覓另類療法（complementaryalternativemedicalproviders）。

即使接受精神科醫師治療者的那少數的12%中，也只有大約其中的一半（48%）得到適當的精神醫療（足夠劑量的藥物或足夠次數的心理治療），更別論求助於一般科醫師的患者了，他們得到適切診療的比例只有13%。

此外，社區中的老人、少數民族、低收入、沒有保險及偏遠地區的居民都是治療上容易被忽略的族群 (Wangetal.2005)。

  自殺者生前的憂鬱疾患及求醫行為   憂鬱症是二十一世紀的「健康殺手」。

根據世界衛生組織的報告（TheWorldHealthReport2001），憂鬱症（或稱重鬱症 MajorDepressiveDisorder,MDD）、癌症與愛滋病是本世紀戕害人類健康，造成人類失能的三大疾病。

憂鬱症比糖尿病或高血壓來得更「流行」，一個人一生中罹患憂鬱症的可能性大於10%(Kessleretal.1994)，但卻常常被忽略，也很少被早期發現。

然而憂鬱症卻能造成患者自尊的喪失、酒精及藥物濫用、身體健康的惡化及人際關係與生活品質的破壞。

根據統計約有2/3的憂鬱症患者曾企圖自殺，而10-15%的憂鬱症患者死於自殺 (JamisonandGoodwin1999)。

在台灣，自殺從1997年至2003年已連續六年成為臺灣十大死因之一。

2003年臺灣因自殺身亡的人數有3468多人，平均每10萬人就有15.31人自殺而死－意即每二個半小時就有一人因為自殺而死亡，且四成自殺者之年齡是介於30歲至50歲的青壯年，實為社會之損失及經濟之重大負擔（http://www.doh.gov.tw）。

雖然大眾常喜歡從政治、社會、經濟、文化等不同角度試圖來解釋自殺的原因，但從流行病研究的觀點來看而言，自殺絕對是值得以醫學角度，特別是精神醫學的角度探討的議題。

國內外的研究皆指出，自殺者在自殺身亡前的一個月，有一半以上曾至一般醫療院所求醫 (鄭泰安 1993)。

根據多項國內外的研究看來，這些自殺者生前，有六成到九成是處在重度憂鬱症的狀態（請參考回顧性論文：Rihmer2001），鄭泰安教授在台灣東部的研究更是逼近百分之百 (Cheng1995)。

因此，在許多先進國家，自殺的防治多半是基層醫療政策推動的重點，其理論基礎正是建立在：醫療院所的一般科醫師及基層醫師，如果能夠正確診斷及治療憂鬱症，必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。

  憂鬱疾患者為何不就醫？   儘管憂鬱症有如此高的盛行率和死亡率，而且對患者及家屬造成巨大的身心傷害，令人意外的是，接受適當治療的患者竟然少於十分之一。

憂鬱症就醫率低、正確診斷率低及治療率低的原因很多，包括：（一）、患者常常不覺得自己「憂慮」，反而較常以「非特異性的身體症狀（例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞…等）」來表現；（二）、憂鬱症患者儘管處在「崩潰」邊緣，仍能努力維持一般生活運作，使得周遭親友無法察覺；（三）憂鬱症的病理特質常被誤解，有時甚至精神科及心理衛生工作人員也會有不正確的觀念及態度，包括：「憂鬱症是壓力造成的」、「意志力不夠堅強的人才會得憂鬱症」、「重鬱症患者不應該從事高度壓力性的工作，例如老師、醫護人員」…等等，這些都是一般人對於憂鬱症很常見的誤解及迷思；（四）媒體及社會大眾對於精神病的「污名化及標籤化（stigmatization）」，導致病患深恐看精神科會受到歧視。

  憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱，而是身體不適！     憂鬱症患者除了因周遭親友無法察覺，無法協助儘早就醫之外，常常連患者本身都不自覺會焦慮或憂鬱！根據Lloyd-Williams等人(Lloyd-Williamsetal.2003)對於內科慢性疾病患所做的調查發現，有將近一半的重鬱症患者不認為自己有「憂鬱或情緒低落」。

然而，憂鬱症的患者確實會感到「身體不適」而去尋求「醫療協助」。

根據一項涵蓋十五國的跨國性的社區研究(Simonetal.1999)，世界各國無論先進或落後，在主動表達自己的身心健康狀態時，有七成的憂鬱症（MDD）受訪者表示自己只有身體的不適（somaticsymptoms）；五成的憂鬱症受訪者有至少三項的身體不適，例如心悸、胸悶、腸胃不適、頭痛、昏眩…等；竟有一成的憂鬱症受訪者完全否認自己有心理上的症狀。

而如果調查到醫院看診的重鬱症，也會發現有八成是以身體的不適（somaticsymptoms）做為他（她）們看診的主要原因，令人驚訝的是，這些「情緒障礙」的患者，大多卻以「身體不適」來表現。

      美國的社區醫學研究顯示，民眾就醫最常見的十種主訴症狀（如左圖中的胸痛、疲勞、暈眩、頭痛、腫脹、背痛、呼吸困難、失眠、腹痛、及感覺障礙），佔所有就醫行為約一半。

醫師以其專業訓練，大約只有紅色的比例能夠找到「器質性病因」。

另一方面，病患如果長期同時具有數種「非器質性病因的身體症狀」（medicallyunexplainedphysicalsymptomsorsomaticsymptoms），那麼患者罹患焦慮及憂鬱症的可能性是非常的高。

因些，一般科醫師若能接受更好的精神醫療訓練和協助，將可以發揮比精神科醫師更好的效益。

如同糖尿病和高血壓等慢性疾患，焦慮及憂鬱症的高盛行率，加上病患求醫的行為又大多求助於一般科的醫師，因此必定要借助基層醫師的力量才能達到有效診治的效果。

  近二十年來，美國國家衛生研究院（NationalInstituteofMentalHealth,NIMH）補助巨資，大力推動的流病研究－EpidemiologicalCatchmentArea(ECA)study，最近第二次的收成，並陸續發表在世界一流的期刊中。

這些結果雖然不是台灣的本土資料，但卻可以帶給我們許多的臨床上的省思。

以下僅提出數項結論及相關的問題供大家參考與交流。

  第一、如果來到精神科求助的患者，只是社區中焦慮及憂鬱症患者的十分之一，那麼表示精神醫學訓練過程中看到的個案（或用來教導住院醫師的個案），可能都是比較「不典型（偏向較嚴重）」的個案。

另一方面，在「綜合醫院」和「專科醫院訓練」的個案可能也有很大的差異，這樣的過程是否會影響精神醫學訓練的標準化？意即－每一個專科醫師（特別是對於DSM-IV系統比較質疑的醫師）對於憂鬱症的診斷的標準差異過大－這可能是精神醫學界訓練專科醫師時要嚴肅思考的問題。

如果我們用來訓練的個案都是較嚴重的個案，那麼有沒有可能比較容易遺漏了嚴重度較輕的個案（例如過度診斷「適應障礙」、「睡眠障礙」、「身體化疾患」、或「低落情感疾患」）？有沒有可能對於治療的目標有較大的差異（例如常面對較嚴重患者的醫師比較沒有治療成功（completerecovery）的經驗、或把partialremission誤認為治療成功）？有沒有可能延誤適當治療介入的時機（例如把過度使用抗焦慮劑）？從美國的研究中看來 (Wangetal.2005)，到精神科的患者（MDD中的12%），也只有48%得到合適的精神醫療，可見先進國家也有類似的問題。

  第二、一直以來，我們對於治療焦慮及憂鬱症的practiceguidelines或clinicaltrials的結果大多來自於醫院蒐集的研究個案，如果這些個案都是比較「不典型」的個案，我們可能必須重新思考practiceguidelines和clinicaltrials的適用性。

意即，現存的practiceguidelines只能稱做「焦慮及憂鬱症患者中約十分之一到醫院就醫的practiceguidelines」！   第三、如果公衛工作做的愈來愈好，有愈來愈多的社區個案（偏向較輕度的個案）來到醫療體系就醫，精神醫學可能要思考更多的治療模式以做為基層治療的指引，例如：基層醫師對診斷的敏感度、用藥原則、疾病衛教、認知行為治療、心理諮商…等等。

此外，台灣目前在健保制度的限制下，大多集中在藥物治療，缺乏整合性治療的資源，例如認知行為治療、心理治療、營養療法、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等，我們在台中中國醫藥大學的「身心介面實驗室（MBI-Lab）」的研究團隊，雖然進行多項的抗鬱臨床研究，但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制，全都只能在實驗計畫中進行。

因此，台灣的學術界和衛生主管機構，應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式，讓醫療人員有更充足的武器，來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。

  References Cheng,A.T.(1995)Mentalillnessandsuicide.Acase-controlstudyineastTaiwan.ArchGenPsychiatry52,594-603. Jamison,K.andGoodwin,F.(1999)Suicideinmanic-depressiveillness.In:Manic-DepressiveIllness,pp.227-244.EdsK.Jamison,F.Goodwin. Kessler,R.C.,McGonagle,K.A.,Zhao,S.,Nelson,C.B.,Hughes,M.,Eshleman,S.,Wittchen,H.U.,andKendler,K.S.(1994)Lifetimeand12-monthprevalenceofDSM-III-RpsychiatricdisordersintheUnitedStates.ResultsfromtheNationalComorbiditySurvey.ArchGenPsychiatry51,8-19. Rihmer,Z.(2001)Canbetterrecognitionandtreatmentofdepressionreducesuiciderates?Abriefreview.EurPsychiatry16,406-409. TheWorldHealthReport(2001)Mentalhealth:newunderstanding,newhope.WHO:Geneva. Wang,P.S.,Lane,M.,Olfson,M.,Pincus,H.A.,Wells,K.B.,andKessler,R.C.(2005b)Twelve-monthuseofmentalhealthservicesintheUnitedStates:resultsfromtheNationalComorbiditySurveyReplication.ArchGenPsychiatry62,629-640. 鄭泰安 (1993) 精神疾病與自殺之預防. 中華精神醫學 7,123. Lloyd-Williams,M.,Dennis,M.,Taylor,F.,Baker,I.(2003)Isaskingpatientsinpalliativecare,"areyoudepressed?"Appropriate?Prospectivestudy.BMJ327(7411):372-3. Simon,G.E.,VonKorff,M.,Piccinelli,M.,Fullerton,C.,Ormel,J.(1999)Aninternationalstudyoftherelationbetweensomaticsymptomsanddepression.NEnglJMed341(18):1329-35. 撰文：蘇冠賓醫師（中國醫藥大學精神醫學及神經科學教授，身心介面實驗室主持人）更多蘇醫師文章   Postedon2016-12-14Sharethis： loadingcalendar... PressIndex 腦神經醫學(12) 營養科學研究(13) 神經科學研究(12) 營養與生活(20) 創新醫療(11) 台灣營養精神醫學研究學會 TaiwaneseSocietyforNutritionalPsychiatryResearch 地址：台中市北區育德路2號中國醫藥大學附設醫院精神醫學部 Add：No.2Yu-DerRd.,Taichung,404,Taiwan Tel：+886-4-2205-2121ext.4126 Fax：+886-4-2236-1230 Email：[email protected] Copyright©2015TSNPR台灣營養精神醫學研究學會Allrightsreserved.