病例書寫範例~林口長庚醫院方基存醫師主講@ ICERAIN - 隨意窩

現行病歷書寫常見的問題英文用字不當。

問診不夠仔細，身體檢查不夠仔細因而無法正確掌握病人的問題。

病人過去病史及現病史敘述不夠完整，就醫過程 ... ICERAIN寒風拾雨~不留痕跡日誌相簿影音好友名片 200710072035病例書寫範例~林口長庚醫院方基存醫師主講?逛來的感動原文出處http://www.tjcha.org.tw/Public/Download/20078101412245334.pdf 1病歷寫作教學法林口長庚紀念醫院病歷管理委員會主席方基存醫師營造病歷書寫教學風氣依學習者程度設定不同教學目標塑造重視病歷書寫文化個案為導向之即時回饋建立邏輯思考、整合、分析、記載能力2Medicalrecord(FromWikipedia,thefreeencyclopedia)Amedicalrecord,healthrecord,ormedicalchartisasystematicdocumentationofapatient'smedicalhistoryandcare.Theterm'Medicalrecord'isusedbothforthephysicalfolderforeachindividualpatientandforthebodyofinformationwhichcomprisesthetotalofeachpatient'shealthhistory.Medicalrecordsareintenselypersonaldocumentsandtherearemanyethicalandlegalissuessurroundingthemsuchasthedegreeofthird-partyaccessandappropriatestorageanddisposal.Althoughmedicalrecordsaretraditionallycompiledandstoredbyhealthcareproviders,personalhealthrecordsmaintainedbyindividualpatientshavebecomemorepopularinrecentyears.病歷書寫教學大綱病歷書寫的目的、理由、原則與問題住院病歷(AdmissionNote)病程記錄(ProgressNote)每週摘記(Summarynoteorweeklysummary)交班記錄－包括交班摘要(OffService/TransferNote)及接班摘要(OnServiceNote)處置及手術記錄(Procedurenote,pre-opnote,post-opNote)出院病歷摘要(DischargeNote或DischargeSummary)3病歷書寫的目的A.病歷書寫是為的清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！）。

B.醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。

C.病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。

D.病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件(legaldocument)E.以後的調查及研究。

必需寫好病歷的理由病歷是重要的醫療記錄，是病患病情記載惟一的文字資料，也是醫師為病人服務的記載。

必須清楚而且詳細記載，可以知道診斷的心路歷程及治療的計劃，可以作為學習、研究及教學之參考。

醫護人員每天工作的重心。

醫療品質指標之一。

醫師法及醫療法均詳細規定，醫師有責任（義務）寫好病歷。

醫療糾紛發生時，常是判斷責任問題時最重要的依據。

醫師自己的工作記錄，應儘可能寫好記錄。

4病歷記載原則1.完整性（complete）2.正確性（accurate）3.周詳性（comprehensive）4.一致性（consistent）5.易讀性（legible）6.即時性（timely）7.整合性（integrated）遵守常用習慣－不使用立可白、不隨便塗改！病歷增刪應以劃線去除，不得塗毀。

且應於增刪處簽名或蓋章並加註年、月、日。

盡量不要留白讓別人有加減文字的機會！為什麼寫不好病歷?英文非母語，程度普遍欠佳。

學校沒有教，住院醫師訓練未教。

缺乏責任感，有字就好。

醫師負責的病人很多、過多，沒有時間寫病歷。

缺乏獎懲&利多誘因。

督導與監測:新制醫院評鑑(病歷寫作評鑑)5現行病歷書寫常見的問題英文用字不當。

問診不夠仔細，身體檢查不夠仔細因而無法正確掌握病人的問題。

病人過去病史及現病史敘述不夠完整，就醫過程的描述過於簡單。

診斷及治療計劃缺乏或過於簡單。

ProgressNotes-CopyandPaste病歷內容差到看不出診治經過的最主要原因。

其他部份常見的缺點從TPRsheet的內容看不出主要病程變化:TPRcurves,medication(suchasI/O,antibiotics,dateofprocedure,IVdevices,orOP？)Physicalexam—未寫出positivefinding,有意義的negativefindingAssessment—未按Activeproblem順序寫出Progressnotes—沒寫或寫太多但是沒有重點Weeklysummary–缺主治醫師沒有Comment或沒有修改R、NP的紀錄6住院病歷(AdmissionNote)IdentificationChiefComplaintPresentIllnessPastHistoryPersonalHistoryFamilyHistoryReviewofSystemsPhysicalExaminationLaboratoryDataImageImpressionPlanIdentificationAdmissiondate:Chartnumber:Bednumber:Name:Age/Birthdate/place:SexMaritalstatus:Occupation:Religion:Nationality:Race:7主訴(ChiefComplaint)病人最主要之症狀或徵兆。

儘可能引用病人的表達此次求診的直接原因及自覺症狀以片語表示，並說明發生時間及頻率。

避免使用完整句子來描述。

例如:Coughwithcopiousyellowishsputumfor5days(NOT:Hehassufferedfromcoughfor5days.)儘量引用病人的話或較接近事實的字句。

避免使用醫學專有名詞。

例如:Shortnessofbreath(NOT:dyspnea);Swellingofthelegs(NOT:edemaofthelowerextremities)不應記述診斷名稱或疾病的本質例如:Pneumoniatoldbythelocalhospital主訴的寫法ChestpaintodayChestpainfor2hoursExcruciatinganteriorchestpainfor2hours.Feverfor2weeksLowgradeafternoonfeverfor2weeksIntermittentlowgradefeverfor2weeksSuddenonsetofhighfevertodaySuddenonsetofhighfever,withshakingchills,todayRightflankcrampingpainandbloodyurinefor2days8PresentIllness(現在病史，現病況)PresentIllness為病歷的核心應以chiefcomplaint為中心，再包括相關症狀有系統的聽取病史及忠實的記載神聖的七加上為什麼(Thesacred7pluswhy)時序(Chronology)：何時(When)和如何(How)發生的？位置(Location)：何處(Where)？發生/背景(Onset/setting)：當症狀發生時，你在做什麼(What)？數量(Quantity)：發生頻率和持續多久(How)？性質(Quality)：描述症狀的嚴重度(How)。

改變因子(Modifyingfactor)：什麼(What)讓這一症狀更不舒服或緩解？合併症狀(Associatedsymptoms)：還有什麼(What)其他症狀？什麼(What)證據和反證(positiveandnegativefindings)。

為什麼(Why)這位患者今天求診？9現在病史第一段第一段著重於症狀和自然病程的描寫(Describesymptomsandnaturalhistory)如果可能的話，在第一段的第一句話即能以精簡的字句，寫出令人容易聯想並診斷本疾病的印象。

是一種問診後，經過消化整理的病歷寫作，以此訓練自己的邏輯思考能力。

過去病史(Pasthistory)、社會生活史(Socialhistory)和本次疾病若相關，應列於本段。

Mr.Wangis50-year-oldbusinessmanwithhistoryofhypertensionanddiabetesfor5years(who)andapparentlyhealthyuntil3daysago(chronology)whenhebegantonoticeadull,pressure-like(quality),intermittent,rathersevere(quantity)substernalpain(location),radiatingtohisleftshoulderandarm(quality).Thispainoccurredwhenhewaswalkingtothebusstoponhiswaytowork(settingandmodifyingfactor).Itlastedabout5minutesandsubsidedspontaneouslywhenhesitdown.Thispainrecurredwhenheclimbed3flightsofstairsandagainsubsidedafterrested(modifyingfactor).Thepainwasnotaccompaniedbyweakness,sweating,nausea,vomiting,giddiness,andanxiety(associatedsymptomsandpertinentnegatives).Hethoughtthathehadindigestionandcontinuedtoworkwithoutdifficulty.Hiswifebeggedhimtoseekmedicalhelpandbroughthimtotheemergencyroom(why).10現在病史第二段著重於你的鑑別診斷(Yourdifferentialdiagnosis)，有那些反證(negativefindings)和本院急診與院外已知的檢查結果，能夠排除鑑別診斷中的其他疾病。

現在病史最後一段描述同時發生的毛病(Concurrentdiseases)，和主訴所推論得到的診斷無關，卻一併出現的問題(Co-morbidity)。

11過去病史(PastHistory)應包括過去的疾病，手術，意外，依發病的先後描述其症狀，期間，以及治療情況。

若有住院，應詳述其住院的原因，重要的檢查，診斷及治療的反應如何。

再來才將和此次住院無關的疾病如糖尿病，高血壓、消化性潰瘍……等寫在此。

對於食物及藥物過敏，及其嚴重程度，例如是否曾過敏到呼吸衰竭或休克的程度。

過去病史的內容Regularmedications:何藥？劑量？為什麼？已服用多久？Operations:什麼手術？在何處哪位醫師？順利？合併症？Hospitalizations:為什麼？誰是主治醫師？住多久？合併症？病人最近有沒有吃什麼特別的藥，尤其是在華人社會中草藥（herbs）是很常見的問題。

12個人資料史(PersonHistory)職業的記載很重要，若職業和此次住院有關則應寫到presentillness中。

病人的教育程度，婚姻情況，經濟情況及保險，有無運動，抽煙，喝酒，檳榔，並包括其用量和期間，最近戒煙了，為什麼？可能是最近感冒，喘起來沒辦法再抽了。

病人當兵的情況，有無當兵，當兵時是否做過檢查，等等。

用藥史若和presentillness無關，則可以在此整理。

Birth&DevelopmentSocialHistory的內容目的在於使醫師可以正確地想像病患的生活起居，以找出可能病因illegaldrugs:SexualHx:Hxoftravel:國內、國外（可在PHx）Hxofcontactwithanimals,sickpeople:Eatinghabits:Interpersonalinteractions,familylife:13FamilyHistory的寫法很多疾病和家族史有關最常見的錯誤寫法就是：notcontributory標準的familytree，向上及向下各要問到一至二代，有何疾病，必要時應該再以文字加以敘述。

個別的疾病，包括：cancer,DM,heartdiseases,hypertension,CVA,gout,liverdiseases,hepatitisBandC,TB,kidneydisease(PKD),etc.：如有，就再詳細問清有無家人最近住院？系統整理(ReviewofSystems)因為它是一個系統器官的總覽，就像一個防空雷達，可做為全身各系統器官的症狀的總評估。

病人求診時雖不會遺漏和主訴相關的症狀，但對於其他系統器官的症狀或變化卻未必會主動告知醫生，因此只有經由ReviewofSystems(ROS)才會一一將病患正在進行或已靜止的問題完全顯現出來，也藉此才能讓我們醫師的處置更完整。

14系統整理(ReviewofSystems)主旨在彌補因為醫師問診技巧不足、病人的教育水準參差不齊、或是病人記憶有失，所造成現症史的缺失，能夠在這方面給大家一個重新的評估。

至於要問那些問題，這在很多的教科書上都查得到，也都有現成的範例。

若問到positivefindings必須追問其症狀出現的部位、時間、性質及強度……等，並容入現在病史。

理學檢查(PhysicalExamination)應該要把握二個重要原則：-第一，不論病人的主訴為何，都必須從頭到腳詳細檢查，不可有部分省略或遺漏。

-第二，要從病人的病史中選擇著眼點，也就是問題在那個organsystem，該部分就要做得更仔細，且要特別注意和鑑別診斷有關的理學檢查結果；若在理學檢查中若有其他特殊發現，而之前的historytaking並沒有想到這方面，或是理學檢查的發現和病史探問的結果不符，此時就應繼續開口發問，仔細釐清有關的問題。

15PhysicalExamination(理學檢查)理學檢查的第一個部份，應該是病人最重要的vitalsigns。

其他的部份也應該鉅細靡遺地，像一首交響樂曲般從頭到尾仔細描述。

心臟、胸腔、腹部、四肢都要徹底記載清楚。

最後，背部和皮膚也應該描述在其中。

若有必要，神經學檢查也是必需的項目。

LaboratoryDataHematologicalexaminationChemicalanalysistestofbloodUrineanalysisStoolanalysisCSFstudyCulturestudyEKG,EEG,EMG/NCV16ImageStudiesX-rayplainfilms:CXR,KUB,PlainabdomenCTMRI,MRAEchographEndoscopeBonescan,SPECT,PET……儘可能以圖文並茂的形式呈現Impression(I)Impression(ortentativediagnosis):依據住院當時所記載(CC,PI,PE,Image&Labdata),做出的臨床診斷以最可能和主訴相關之診斷寫在第一位，其他有關之診斷依其重要性列後面。

儘量列示出臨床或生理的分類（physiological/clinicalclassification）。

診斷以能有etiologicaldiagnosis最佳，其次是anatomicaldiagnosis,symptomaticdiagnosis應儘量避免。

-Duodenalulcer→anatomicaldiagnosis-NSAIDinducedgastriculcers→etiologicaldiagnosis-Abdominalpain,causedtobedetermined?→symptomaticdiagnosis17Impression(II)Impression(ortentativediagnosis)是臆斷而非最後診斷（finaldiagnosis），因此也可以大膽寫下臆測的邏輯臨床想法。

例如某病人的診斷首要懷疑是liverabscess，但因和hepatocellularcarcinoma有些地方不好分，因此要排除hepatocellularcarcinoma的可能性，所以其impression或診斷應該是liverabscess但是要排除hepatocelluarcarcinoma可能性Impression:livermass,favorliverabscessR/OhepatocelluarcarcinomaR/O(ruleout)的誤用R/O（或ruleout）的意思是“排除”。

因此前提必須是有一個相對的診斷，然後再列出其他須“排除”之可能性疾病或診斷。

常見以下誤用的寫法：Fever,R/Opneumonia。

這麼寫的真正意思是，病人發燒，結果認為肺炎是最有可能的診斷。

但是讀起來卻是排除肺炎。

應該寫法為：1.Fever,suspectpneumonia,R/OURI2.RLQpain,favorPID,R/OUTI3.Dyspnea,probablepulmonaryembolism,R/OAsthma4.Severesepsis,possibleduetorightAPN,R/Oacuteappendicitis18處理計劃(plan)根據之前的問題及特定診斷所做的處理，因此在思考上應該是特定的(specific)，同時是問題導向的(problem-oriented)。

在臨床實務上又可分為-Diagnosticplan-Therapeuticplan-Patienteducation善用TPRSheet除了日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、drainage之量外在TPRsheet專頁中，把主要的檢查（如:C.Tscan,Angiography,CardiacCatheterization,UpperGIseries,Panedoscopy,Colonoscopy,Bronchography,EEG......等）及主要之治療（如輸血、抗生素、化學療法、放射性治療、特殊藥品治療......等）均列於上面，對臨床診斷與治療過程，有一目瞭然的效果。

19ProgressNotes(病程記錄)(1)病歷記錄最好採Problem-Oriented方式就病人不同的問題逐一分析，各問題之分析宜採S.O.A.P記錄：S(SubjectiveData)：自覺徵候，包括病人主訴、症狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人史。

O(ObjectiveData)：檢查發現，包括診察發現及各種檢查報告。

A(Assessment)：診斷評估，診斷(Diagnosis)或臆斷(Impression)或評估病況P(Plan)：治療計劃，包括各種處置、醫令或處方。

ProgressNotes(病程記錄)(2)每日於病程記錄單至少書寫一次病程記錄(progressnote)，內容包括:日期(應註明時、分)、生命徵象、病情進展、臨床診療決策等，應以SOAP方式書寫。

加護病房每日至少書寫兩次病程記錄。

若病情有新變化應隨時加以記載。

若用電腦打字，切勿每日重複，毫無重點。

若有會診紀錄應將會診結果紀錄於病程記錄單。

若有開會討論應將會議結論紀錄於病程記錄單。

主治醫師需每日修改病程記錄並簽名。

20POMRProgressNoteDate:_______Pt.Name:________Age:________ProblemNo:__________Title:_____________S(subjectiveinformation):presentcomplaint,symptoms,family&socialhistory,pasthistoryO(objectiveinformation):physicalfindings,physiologicaldata,laboratorydataA(assessment):diagnosis,presentstatusofproblemP(plan):Therapy(medication,procedures),investigations(laboratorytests),identify“rule-outs”,patienteducationPOMR-SOAPProblem(SOAP)S:SubjectiveinformationO:ObjectiveinformationA:Assessment:giveyouropinionaboutthesignificanceofeachproblemtodiscuss;-Provisionaldx-Differentialdx-Etiology-Pathophysiology-Severity,progressionofdisease-NaturalhistoryandprognosisP:Plan21ProblemsListAnatomic(hernia)Physiologic(jaundiceofunknownetiology)Asign(hepatomegaly)Asymptom(dyspnea,fatigue)Economic(financialdifficulty)Social(maritaldiscord,alcoholicspouse)Psychiatric(depression)Physicalhandicap(paralysis,amputation)Specificdiagnosis(acuterheumaticfever)Abnormallaboratorytest(elevatedBUN,ESR)Riskfactor(familyhistoryofDMorcancer)Assessment錯誤的寫法每天只是重複寫下Admissionnote之Impression而無評估例:SepsisR/OPneumoniaNon-InsulinDependentDiabetesMellitusHypertensionHistoryofcervicalcancer,S/Ptotalhysterectomy,8yearsDiarrhea,causetobedetermined22Assessment之修正Sepsis,possibleduetoPneumonia,RLL;PneumoniaconfirmedbychestX-rays.5rddayofcefuroxime1.5gmIVq8h.WBCdecreased.Clearlyimprovingwithlesscoughandnofever.Non-InsulinDependentDiabetesMellitus:Sugarlevel(Ac:105withF/S)isundercontrolwithglipizide1#QdHypertension:onEnalpril(20mg)1#QdandBehyde1#Qd,BP180/96mmHg,poorcontrolstill.HistoryofcervicalCA:CheckedbyGynecologist.Nosignsofrecurrence.Diarrheahasstopped3daysafteradmission.Stoolcultureisnegative.Causeispossiblerelatedtothepneumonia?計劃(Plan,P)診斷計劃(DiagnosticPlans)治療計劃(TherapeuticPlans)衛教與告知計劃(Educational&InformedPlans)病人罹患此疾病，必須注意的生活飲食事項，以及其他和病人及其家屬談論的重要事項值得記錄於此者，譬如：建議病人血液透析，但病人猶豫或拒絕……等。

會診計劃(ConsultationPlans):會診其他專科，為什麼？追蹤計劃(Follow-upPlans):註明那些醫囑結果未明（特別是培養結果和檢查報告），需繼續追查。

檢查、特殊操作步驟或開刀排定之日期亦可記錄於此。

23侵襲性醫療施行侵襲性醫療(如Lumbarpuncture,CVPline,Swan-Ganzcatheterization,thoracocentesis,paracentesis,A-line,bonemarrowaspirate,biopsy,intubation,kidneybiopsy等)除緊急情況外，必須簽具同意書及procedurenote於病程記錄單上，務必清楚記錄indication、complication、result以及執行的日、時、分。

ProcedureNotes1.Informedconsent2.Siteoftheprocedure3.Indicationoftheprocedure4.Operator’sname5.Methodandanypreparatoryanesthetic6.Thetypeandquantityoftissueorfluidobtained7.AnynotedcomplicationsFollow-upx-raysorlabsmustbedocumented24ProcedureNotes(example)Lumbarpuncture-Consent:Thepatientconsentedtotheprocedure.Asignedconsentisonthechart-Procedure:Lumbarpuncture-Indication:febrileconvulsion-Performedby:Dr.WangJan-Meng-Method:3cclidocaine1%injectedundertheskin.Aspinalneedlewasadvancedtothespineuntilspinalfluidwasreturned.-Findings:Openingpressure:15mmHg-------Sample:10ccclearfluidforcellcount,protein,sugar,Gramstain,cultureandcytology-Complication:thepatienttoleratedtheprocedurewithoutcomplications.Pre-operativeNotesAbriefhistoryofthepatientPre-opdiagnosisPlannedprocedureIndicationforprocedureSurgeonsPastmedical/surgicalhistory:especiallycardiacandpulmonaryhistory,specificdrugssuchassteroid,anticoagulants,anti-HTdrugsAnesthesiaResultsoftests:CXR,EKG,CBC,plateletcount,PT/APTT,etc.Medications,diet,IVFInformedconsent25BriefOperativeNotePre-opdiagnosisPost-opdiagnosisProcedureSurgeon,assistantAnesthesiaEstimatedbloodlossFindingsSpecimensComplicationsClosure/drainConditionOn/Off-Service/TransferNote交班應書寫on/off-servicenote;轉其他病房或加護病房應寫off-service/transfernote，清楚交代治療情形、後續計畫、及特殊注意事項。

26WeeklySummary已住超過一週之病人，應於每星期書寫weeklysummary，內容含briefhistory及majorproblems由於醫師工作忙碌，病情變化快，每週摘記可以幫助醫師瞭解病情進展情形(過去一週做了什麼處置,病情及治療反應如何)，並計劃下星期所必需之檢查或治療;weekendsummary幫助值班醫師瞭解病情。

ThingsthatNeedtoBeDoneTomorrowChangeantibioticstooralciprofloxacin(250mg)1#q12hFollowuptheChestx-rayforpleuraleffusionFollowupBUN,Cr,Na,K,Cl,CO2forHDPRNPreparedischargepaperworkandprescriptionsforthefollowingday出院病歷摘要著重本次住院病史的摘要、診斷依據、住院期間所做之重要檢查結果、治療反應及出院後之追蹤和治療計劃。

若出院時診斷依然未明，可以主要症狀及症候暫代並註明其病因待查。

含住院期間所用之Keymedicine及出院帶藥(名稱及劑量)。

內容務使其他醫師瞭解病情進展，以作適當之溝通和處理。

預防醫療糾紛。

獲得合理醫療給付之依據、醫學教育、研究。

27出院診斷依與本次住院相關性依序列出-主診斷-引起本次入院最主要之疾病-次診斷-與主診斷相關，也許已存在或入院後發生，影響病情及住院天數-併發症-其它-入院後發生的相關疾病但重要性不如前兩者潛在疾病-與本次入院無關฀請用全名書寫Example11.Pulmonarytuberculosis,Rightupperlobe,active2.IsoniazidrelatedDrughepatitis3.Anemiaofchronicdisease(AOCD)4.Hypertension5.Hyperlipidemia28Example21.Klebsiellapneumoniaeliverabscess,postechoguidedaspirationtwice(…….date)2.Septicmetastasiswithrightendophthalmitisandbrainabscesses3.Diabetesmellituswithpoorcontrol4.HypertensionInappropriatewritingAcasewithDMandE.coliurosepsisDischargeDx:1.DM2.UTI(E.coli)3.Bacteremia(E.coli½)4.H/T29PhysicalExamination著重入出院時與診斷相關之異常發現必要時以繪圖表示Labdata應包括在住院中所有治療前後的不正常結果及相關正常的結果例如:Hemogram,Biochemistry,Urinalysis,Stoolroutine,Bloodcultures,Sputumcultures,urine/orstoolculture,Mycobacterialsmearandcultures,Fungalculture,Bonemarrowculture,CVP-Tipculture,CSFroutine,biochemistry&Cultures,Serumvirologicalstudy30ImagestudiesdataCxR,KUB,CT,MRI,Gallium/bonescanetcEKG,Cardiacecho,chestechoEEG,EMGAbdominalSonography,panendoscope,colonfibroscope,ERCPetc.,Others(includinginvasiveprocedurefindings)手術/病理報告SurgicalFindingsBiopsypathologyreport(Gross,Micro)Cytology(needleorcoreBx)31HospitalizationCourse依progressnotes的時序性，Summarize病人入院後的各項病程變化及治療的方式，包括各種藥物的治療及其結果，並對出院後預期做準備。

-文章式或摘要式(Problemoriented)Whyisthispatientadmitted?Tentativediagnosisatadmission,relatedpositivefindingsConditiononadmissionTreatmentmode,response(clinicalimprovementordeterioration)ComplicationorotherdiseasedevelopingFinaldiagnosisStatusondischargeConditiononDischarge病人出院當天與入院時的比較，包括mental&physicalcondition฀不要使用stable,improved,satisfactoryorvagueterms฀應使用例如：G.C.S.Comparedtoadmission或musclepower的改變฀Criticalornon-criticalAAD,OPDF/U.32出院後之追蹤和治療計劃Medicationandappointments:各項藥物名稱,劑量,頻率,OPDF/UandtracethereportinOPDLevelofactivity依出院當時的狀態，描述病患出院後的限制及可能需要的輔助器材.如crutch,gimp,stick,brace.Dietondischarge,eg.DMdiet1500kcal/day,lowsaltdiet3gm/day,lowproteindiet50gm/day病歷之內容醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。

(醫療法第67條第1項)例如：醫師法第12條醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。

前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一就診日期。

二主訴。

三檢查項目及結果。

四診斷或病名。

五治療、處置或用藥等情形。

六其他應記載事項。

醫療法第69條醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作。

33Theabilitytologicallyworkthroughandsolveclinicalproblemsisoneofthemostimportantandexcitingaspectsofbeingaphysician.寒風拾羽/Xuite日誌/回應(0)/引用(0)沒有上一則|日誌首頁|沒有下一則回應 加我為好友日誌相簿影音 我的相簿 pharmacist.jin's新文章歲次壬辰關於2012大選咕唧住院了生日快樂2011.11.24合火女兒的音樂盒滿三個月囉寫於父逝三年台股大跌抱著女兒......... 全部展開|全部收合 pharmacist.jin's新回應沒有新回應！ 關鍵字