【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的Assessment 書寫教學

所以，合理地，在病歷上我們只需要針對Active problem 進行評估並制定後續 ... 【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的Objective 書寫教學（含範例）. ABOUTME　　　　　 ARCHIVE　　　　 　　　　 LEARN　　　　　 FEEDS 醫學簡報 醫學教育 教學經歷 醫藥保健 攝影作品 兩性關係 2017年9月6日星期三 【病歷寫作】SOAP法：ProgressNote的Assessment書寫教學 作者：台北市立萬芳醫院內科部李宣澤 Assessment，個人認為這是ProgressNote中寫法最混亂的一塊。

不知道為什麼，看過這麼多學弟妹的病例，發現這個步驟常常是大家不知道怎麼寫，以至於寫法最千奇百怪的： 有人把他當做放診斷的地方（但也僅僅寫了診斷）； 有人把對於這個診斷目前做過的所有事情細菌培養有什麼結果、抗生素從哪一天達到哪一天、照會醫師有什麼建議全部記錄在這裡，結果讓後面的plan不知道要寫什麼； 最明顯的錯誤，這應該是最前方定義的problem跟此處的assessment講的完全是不同一件──通常發生在入院時的問題已經解決了，但後來沒有把新增的問題補上去，例如病人入院時是拉肚子，後來變成泌尿道感染，造成整份病歷邏輯上的前後不一致，「有頭沒尾」。

諸如以上各種情況，都導致病程紀錄沒有辦法發揮很好的交班效果，更增加我們在寫每週、每月總結的工作量。

所以， Assessment到底該怎麼寫──或者，換個問法，我們應該怎樣去Assess（評估）一個病人？首先我們來思考一個問題： Assessment和Diagnosis之間有什麼差別？ 我給三個選項， 第一、assessment等於diagnosis； 第二、assessment不是diagnosis； 第三、不確定。

你的答案是什麼呢？ 我認為，完整的評估可以透過兩個思想實驗獲得： 一個是「病人角度」，比如我今天咳嗽，我去找某位黃醫師看診問說是什麼病，黃醫師說「你這肺發炎啦」，他給我一個診斷，可是我一定不會覺得滿意，我還會想問很多問題： 嚴不嚴重？是什麼原因造成的？ 是哪一種細菌？要多久才會好？ 要不要吃藥？會不會有什麼併發症？ 所以黃醫師在「肺炎」這個診斷之外，其實還有很多訊息需要跟我講，這就是評估。

第二個練習，是「護理師角度」。

假設我今天是值班醫師，護理師突然打給我說： 有一床蘇醫師的病人因為喘送進來，現在complain說胸有點悶啦，你要不要過來看他一下？ 這時我們會覺得這位護理師的對病人的評估如何？太少了。

所以我們會想再問他： 喘多久了？胸悶何時發作？有沒有做過什麼處置？有沒有照EKG？ 他就說有啊，剛剛intern有作EKG，顯示normalsinusrhythm 而我們又會想說intern有沒有開什麼（含NTG），含五分鐘有好轉，但之後又復發……於是我們可以根據護理師給我們的線索，「評估」病人最可能的是冠狀動脈心臟病的急性惡化。

根據以上兩種情境，我們可以暫時這樣定義：所謂的評估（Assessment），就是 根據病人主觀的陳述以及客觀的檢查結果，我們對病人現有的問題做出病因的分析、診斷的臆測，以及預後的推論 換句話說，評估（Assessment）是一個很主觀的，由住院醫師進行的分析，就像柯南蒐集了淚痕、消失的珍珠項鍊，以及雲霄飛車上的座位配置等客觀證據之後，「推論」兇手是某某某一樣。

同時，基於以終為始的理念，病人住院是因為  Activeproblem尚未得到解決才出不了院，而我們進行診斷和治療的目的是讓病人出院。

所以，合理地，在病歷上我們只需要針對Activeproblem進行評估並制定後續的計畫，才符合SOAP的精神。

但就我個人經驗，會發現常常assessment和diagnosis是脫節的──更常見的是，是Problemlist隨便填了一個入院一開始的問題，然後Assessment的地方把病人現有的所有的不管是不是Active或Inactiveproblem外加應該寫在Objective和Plan的內容通通塞在一起，導致閱讀者搞不清楚書寫者到底是在陳述客觀證據？過去已經發生的事實？還是表達主觀的推論？抑或是在講未來才要執行的計畫？ 如下方這種寫法，對於第一照顧者而言可能好寫又好懂，但對第三者而言，光是看完就很頭痛了，更遑論好好讀： 我認為，所謂的assessment，應該要像這張圖表涵蓋掌握現狀、分析原因，並且提出緊急處置（治標）、根本處置（治本）和防止復發（預防）的基本方針，才算是全面而完整： 這張圖表示哪裡來的呢？這是麥肯錫這間頂尖的顧問公司分析、評估「恢復原狀型問題」的經典模型。

其實，我們的病人不都是這樣嗎？因為某些原因狀況變差來住院，而醫師的任務，就是要讓他們恢復原狀，所以商業上廣泛使用的模型，沒有理由不能移植在醫療上。

在這個模型之下，有五個需要考量的點，我們從頭表左邊看起──「分析原因」和「掌握現況」？這不就是評估的本質嗎？分析原因是要我們要對這個病人「過去」為什麼會生病做出評估，而「掌握現況」是要我們對病人的「現在」有個評估。

而圖表右方的緊急處置（治標）、根本處置（治本）和防止復發（預防），雖然乍看像是Plan才要寫的，但如果先在Assessment提出具體方針，然後在Plan的地方承先啟後，整份病歷不就更加通順，更容易閱讀嗎？ 所以，我們的Assessment就變成了以時間軸架構的： 過去（診斷／病因）→現在（療效／進展）→未來（預後／方針） 以因為喘（Activeproblem）入院，被診斷慢性阻塞性肺疾（AcuteexacerbationofCOPD）的病人舉例來說，病因（過去）是pneumonia，用藥五天之後反應良好（現在），所以繼續使用抗生素是合理的（未來）。

因此我們的評估可以寫成這樣： Problem:Shortnessofbreathwithwheezing Assessment:ThesymptomswascausedbyCOPDAEsubsequenttopneumonia;nowwithfairresponsetoPiperazillin/Tazobactamwithnofeverorchesttightnessfor5days;shouldkeepcurrentmedicationfor7days. 或者一個病人入院時因為喘、高燒、濃痰加上劇烈咳嗽被診斷肺炎（問題），經過五天抗生素治療後呼吸速率回到正常範圍，預計打滿7天抗生素再抽血看看白血球數量有沒有變正常並評估出院，我的病摘可能就會這樣寫： Problem: 1.feverwithproductivecoughfor3days （S跟O略過） Assessment 1.Feverwithproductivecoughfor3days:pneumonia,community-acquired,respiratorypatternmuchimprovedafter5daysofantibiotictreatment(04/10to04/15).ShouldrecheckCBC/DCon04/17afterantibioticscoursecomplete7daysandconsiderdischarge. （上文文法錯誤很多，但為了忠實呈現平日書寫情況，決定不予美化） 當然，如果病人有很多Activeproblem，也就應該有很多Assessment來對應，「有頭有尾」。

回到黃醫師那個情境，如果我躺在床上，問黃醫師說我這肺炎現在怎樣，會不會好，到底嚴不嚴重，如果黃醫師按照「過去→現在→未來」這個架構說明給我聽： 我們懷疑是某某細菌感染，現在用抗生素打第三天，症狀都有改善，但因為抗生素要打七天，所以你至少多住四天才行。

這個架構是不是很清晰呢？而且按這個架構，我們會發現Plan很容易在腦中順水推舟地就帶出來了！我認為這就是為什麼SOAP法會把A跟P放在前後兩個的主因。

而一份病歷的Assessment夠不夠清晰？我認為一個很實用的判斷標準是「有沒有使用形容詞」。

如果Plan的關鍵字在於「動詞」，那Assessment的關鍵字就在於「形容詞」，例如stable,unstable,improving,fair(response),poor(prognosis)。

好的形容詞可以幫助第三者快速抓到原照顧者對於病人近況的評價，這是病歷書寫不可或缺的技能之一。

有人會問說：在assessment會提到治療方針，但在Plan裡也會提到治療，差別在哪呢？ 我的作法是：Assessment通常裡只會簡述，然後在Plan裡交代細節。

例如Assessment的結尾是這樣： Shouldkeepcurrentantibiotics Plan裡就會再詳述 Piperaicllin/Tazobactam4.5gQ8HIVD8/29-(scheduledfor10days) Takehomemessage 做個小結，Assessment怎麼寫會比較順呢？ 心態：想像在跟病人說明病情，「我手寫我口」 圖像：用「時間軸」思考「過去、現在與未來」 技巧：多多使用形容詞，大膽陳述個人主觀判斷 同時，永遠記得Assessment來自於Activeproblem，而好的Assessment能承先啟後引出適切的診斷性、治療、照會、衛教計畫。

以上是個人的經驗分享，希望對想把病歷寫好的學弟妹有幫助。

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